شهریور ۶, ۱۳۹۵ admin1 0دیدگاه

اگرچه درصد موفقیت درمان با ایمپلنت دندانی بالاست، اما دشواری های بیولوژیکی، تکنیکی و زیبایی نیز در تعدادی ازموارد رخ خواهد داد. بعضی از این دشواری ها کوچک بوده و به راحتی حل می گردند، اما تعدادی دیگر باعث شکست درمان و نیاز به خارج کردن ایمپلنت می شوند.

دشواری های بیولوژیکی با درگیری بافت های سخت و نرم اطراف ایمپلنت همراه است.گاهی این ضایعات محدود و تنها باعث التهاب و پرولیفراسیون بافت نرم می شوند، اما گاهی نیز موجب تحلیل پیشرونده استخوان خواهند شد. دشواری های فنی حاصل شکستگی مواد به کار رفته در ساخت ایمپلنت و پروتز همچون لق شدن، شکستگی پیچ اباتمنت و پروتز و یا حتی شکستگی خود ایمپلنت است که مورد آخر، راه حلی جز خارج کردن ایمپلنت ندارد. دشواری در بازسازی زیبایی زمانی رخ می دهد که انتظارات بیمار تامین نشود. این انتظارات در بیماران مختلف تفاوت فراوانی دارد و در افراد با کیفیت و کمیت استخوان پایین که منتظر دریافت یک پروتز بسیار زیبا هستند بیشتر رخ خواهد داد. در نهایت دشواری های حین جراحی نیز از اهمیت فراوانی برخوردار هستند که خودش را در همان زمان یا در طی دوران ترمیم نشان خواهند داد.

سال ها پیش، موفقیت درمان را در باقی بودن یا نبودن ایمپلنت در دهان می دانستند، اما بعدها تعدادی از محققان شروع به ارایه شاخص های دقیقی برای تعیین موفقیت یا شکست درمان های ایمپلنت کردند.

دو اصطلاح درصد موفقیت و دوام یا ماندگاری ایمپلنت ها  (Implant Success/Survival rate) که در بسیاری از مقالات به آن اشاره می شود، دارای معنایی متفاوتی هستند.  Success rate  شامل ایمپلنت هایی می شود که متناسب با طرح درمان اولیه ترمیم شده باشند، در حالت پایدار و با ثباتی بوده، بافت سخت و نرم مجاور آن سالم باشد و هم بیمار و هم درمانگر از نتایج درمان رضایت داشته باشند. با کنترل دقیق شاخص های فوق ممکن است درصد موفقیت کامل درمان های ایمپلنتی تنها به حد ۶۱ درصد برسد.

از سوی دیگر،  Survival rateشامل ایمپلنت هایی می شود که هنوز در محل کاشت خود باقی مانده اند، اعم از آن که عملکرد مطلوبی داشته باشند یا نه. حتی ایمپلنت هایی را که به هر دلیل در ساخت پروتز نهایی دخالت ندارند ولی هنوز در استخوان قرار گرفته اند نیز در آمار درصد ماندگاری وارد می سازند. به این نوع ایمپلنت ها،  Sleeper یا ایمپلنت های بیکار می گویند که از نظر  Success rate  جزو موارد شکست خواهند بود، چرا که بر اساس طرح درمان اولیه عملکرد درستی پیدا نکرده اند.

دشواری های مرحله جراحی

  • خونریزی و هماتوم : خونریزی حین جراحی پدیده شایعی است که به راحتی کنترل می شود. اما اگر یک رگ نسبتا بزرگ آسیب ببیند موقعیت دشوارتری پیش خواهد آمد. اگرچه کاربرد فشار روی ناحیه خونریزی دهنده کارساز است، اما اگر این خونریزی در نواحی با دسترسی مشکل همچون کف دهان، خلف فک بالا و یا داخل فضای بافت نرم رخ دهد امکان مرگ آور بودن آن، نه به خاطر از دست رفتن خون بلکه به دلیل انسداد راه هوایی وجود دارد. خونریزی پس از عمل هم دشواری های خاص خود را دارد. هماتوم های کوچک مشکلی به وجود نمی آورند ولی اگر اندازه آن بزرگ باشد یا در افراد با مشکل سیستمیک رخ دهد خطر عفونت بر اثر عدم گردش خون را در پی خواهد داشت. برای این افراد تجویز آنتی بیوتیک ضروری است.

اگر چه خونریزی شدید در زمان جراحی ایمپلنت نادر است، اما گزارشاتی از احتمال مرگ آور بودن آن خصوصا در ناحیه قدام کف دهان وجود دارد. تروماتیزه کردن بافت و یا پرفوره کردن کورتکس لینگوال باعث آسیب جدی به شریان هایی می شود که از سطح لینگوال استخوان عبور می کنند. چه خونریزی فوری باشد و چه پس از مدتی آشکار شود، خطر هماتوم، جابجایی خلفی زبان و بافت های نرم کف دهان و مسدود شدن راه هوایی وجود دارد.

  • اختلال عصبی : یکی از دشوارترین عوارض ناخواسته جراحی آسیب دیدن عصب است. اختلال عملکرد بر اثر آسیب به عصب حین دریل کردن استخوان یا فشردگی عصب در زمان کاشت ایمپلنت رخ می دهد. اصطلاح کلی Neuropathy شامل دو نوع عارضه کلی Hypoesthesiaو  Hyperesthesia است که اولی همراه با نقص عملکرد حسی و گاهی درد است و اما دیگری با درد شدیدتر و حداقل مشکل حسی بروز می نماید. نوروپاتی اغلب موقتی است و خودبخود کم یا رفع می شود، گر چه گاهی به شکل دایمی باقی خواهد ماند. کنار زدن عصب فک تحتانی  (Nerve repositioning)  یا (Nerve lateralization) برای فراهم کردن امکان کاشت ایمپلنت های بلندتر در طرح درمان ریجهای آتروفیک خلف مندیبل در نظر گرفته می شود.
  • آسیب به دندان های مجاور: احتمال آسیب به ساختار دندان یا PDL و عصب پشتیبان آن در زمان دریل کردن وجود دارد که با توجه به گستردگی آسیب، منجر به انجام درمان های  اندودنتیک یا کشیدن دندان خواهد شد. آشنایی با آناتومی محل جراحی و تهیه رادیوگرافی های حین کار از بروز بسیاری از این عوارض می کاهد. دشواری های حین جراحی همیشه وجود دارند، اما با شناخت علت هر مورد می توان آنها را به حداقل رساند.

مشکلات بیولوژیکی

  • تجمع باکتری ها در شکاف های ریز حاصل از اتصال ضعیف اباتمنت به ایمپلنت یا اباتمنت به کراون باعث بروز التهاب و پرولیفرسیون بافت نرم اطراف می شود. گیر کردن سمان اضافی در داخل بافت نرم می تواند در نهایت به بروز آبسه منجر شود. از سوی دیگر تحلیل بافت نرم اطراف نیز که بر اثر فقدان پشتیبانی استخوان، نازک بودن و  high Scalloped  بودن لثه رخ می دهد، یک دشواری دیگر در نواحی قدامی است. اگر بیمار دارای خط لبخند بلندی باشد، امکان نارضایتی وی بیشتر می گردد.

بر خلاف دندان طبیعی، بافت نرم اطراف ایمپلنت فاقد الیاف Circumferential و trans septal است. از سوی دیگر، به خاطر فقدان سمان روی بدنه ایمپلنت، الیاف موجود تاثیری بر استحکام بافت نرم در کرونال استخوان ندارند. از این رو حداکثر ارتفاع بافت نرم روی استخوان ۴-۳ میلی متر خواهد بود و هر نوع تحلیل استخوانی خود را به شکل تحلیل بافت نرم نشان خواهد داد.

** تا زمانی که التهاب محدود به بافت های نرم فوق استخوانی باشد، بیماری را به نام موکوزیت Mucositis می شناسیم که مشابه ژنژویت، قابل کنترل و برگشت پذیر است. اما با اپیکالی تر شدن التهاب و درگیری استخوان، Peri-implantitis  رخ می دهد که مانند پریودنتیت می تواند منجر به از بین رفتن پشتیبانی استخوان گردد. ارزیابی دوره ای تغییرات رنگ و قوام بافت نرم، خونریزی، عمق پروب و رادیوگرافی های کنترلی در تشخیص زودهنگام این دشواری ها و جلوگیری از رسیدن آن به حد غیر قابل برگشت موثر خواهد بود.

شیوع  peri-implantitis  بین ۲ تا ۱۰ درصد گزارش شده است. ایمپلنت هایی که در افراد مستعد به بیماری های پریودنتال کاشته می شوند، موارد شکست بیشتری را ( ۸ درصد) در مقایسه با ایمپلنت های کار گذاشته شده در افراد بدون مشکل پریودنتال (۳۳درصد) نشان داده اند. هرچند موکوزیت اطراف ایمپلنت از نظر کلونیزاسیون میکروبی اولیه، میزان و ترکیب پلاک مشابه دندان طبیعی است، اما با افزایش مدت زمان طی شده از تشکیل پلاک ( درحد ۳ ماه) گسترش اپیکالی ضایعه شدیدتر از بافت اطراف دندان طبیعی خواهد بود. به عبارت دیگر، بافت نرم اطراف ایمپلنت نسبت به لثه طبیعی دارای توانایی کمتری در محدود کردن روند التهاب می باشد.

متوسط تحلیل استخوان کرستال در سال اول فانکشن تنها حدود ۲/۰ میلی متر است. امروزه گفته می شود که می توان حتی از این اندک تحلیل استخوان نیز جلوگیری نمود. هرچند رادیوگرافی تنها در کنار معاینات بالینی معنا می یابد اما به شکل کلی تهیه رادیوگرافی در سال اول پس از کاشت ایمپلنت و پس از آن، هر دو سال یک بار توصیه شده است. اگر معاینات بالینی حاکی از خونریزی بر اثر پروب کردن، چرک یا افزایش عمق پروب باشد تهیه رادیوگرافی لازم است. در صورت استفاده از ایمپلنت هایی با سطوح بسیار ناصاف همچون پلاسما اسپری شده یا با پوششHA، احتمال توسعه سریع تر و شدیدتر تحلیل استخوان وجود دارد چرا که در صورت آغاز این روند، تجمع پلاک در روی این سطوح ناصاف زیادتر است. عدم رعایت ملاحظات اکلوزالی و وارد شدن فشار بیش از حد به ایمپلنت نیز شرایطی همچون ترومای اکلوژن در دندان طبیعی پدید می آورد که کنترل روند التهاب را دشوارتر خواهد کرد (Rams & Link 1983). در هرحال اگر تحلیل استخوان به نیمه اپیکالی ایمپلنت برسد یا در حدی باشد که باعث لقی آن شود، خارج کردن ایمپلنت تنها راه حل خواهد بود.

با توجه به زمان از دست رفتن ایمپلنت، دو اصطلاح early/Late implant failure  وجود دارد. Early  شامل دوره قبل از ساخت ترمیم و  Late  به پس از بارگذاری پروتز نهایی گفته می شود. اگر ایمپلنت قبل از ساخت پروتز دچار شکست شود به آن معنا است که یکپارچگی استخوانی کافی رخ نداده یا آنقدر ضعیف بوده که بر اثر عفونت، جابجایی یا ترمیم نامناسب از دست رفته است. اما پس از آغاز به کار پروتز، فشار بیش از حد (over load)  و عفونت دو عامل اصلی شکست ایمپلنت خواهند بود.

Early failures  نتیجه یکی از وقایع زیر است:

– آماده سازی نامناسب محل کاشت ایمپلنت ، آسیب به بافت سخت و نکروز استخوان

– آلودگی باکتریایی و التهاب شدید که روند ترمیم بافت سخت و نرم را به تعویق خواهد انداخت .

– ثبات مکانیکی نامطلوب ایمپلنت پس از کاشت

– بارگذاری زودهنگام یا فراتر از حد تحمل ایمپلنت

از سوی دیگر،  Late failureحاصل یکی از دو علت عمده زیر است: فشار بیش از حد و یا عفونت.

حداقل قسمتی از فشارهایی که بر ایمپلنت وارد می شوند به استخوان منتقل خواهند شد. گرچه تشخیص فشار بیش از حد کار آسانی نیست و از فردی به فرد دیگر متغیر است، اما میزان نیروی اکلوزالی یا پارافانکشن را نسبت به اندازه ایمپلنت ها، سطح تماس و خصوصیات سطحی آن و کیفیت استخوان می توان سنجید.

پاسخ بافتی به تشکیل بیوفیلم روی ایمپلنت شامل یکسری واکنش های التهابی می شود که در ابتدا محدود به بافت نرم خواهد بود ولی می تواند منجر به تحلیل استخوان هم بشود. تحلیل استخوان می تواند محدود به ناحیه کرستال و گردن ایمپلنت شود که ضایعات استخوانی به شکل  Crater را به وجود آورد و ایمپلنت تا سال ها بدون مشکل حادی حفظ گردد.

مشکلات فنی

این وضعیت بر اثر عدم توانایی مواد به کار رفته در ایمپلنت و پروتز در تحمل نیروهای وارده رخ می دهد و ماهیتی فنی یا مکانیکی دارد. با خسته شدن مواد  (Fatigue)، خمش و کشش در ماده رخ می دهد که در نهایت باعث شکستگی آن می شود که خود عاملی در لق شدن، شکستگی و بهم خوردن تعادل ترمیم روی ایمپلنت است.

  • لق شدن و شکستگی پیچ (Screw loosening) : در پروتز های پیچ شونده، یکی از شایع ترین دشواری های پیش رو بروز لق شدگی یا شکستگی پیچ آن است. تنها در سال اول ارزیابی روکش های تک واحدی که به شکل خارجی روی ایمپلنت سوار می شوند (External hex) ، می توان این لق شدگی را تا ۴۹درصد موارد مشاهده نمود. طرح ها و مواد جدیدی که در ساخت اباتمنت، پیچ  و اتصال اباتمنت به ایمپلنت به کار برده شده اند باعث کاهش خطر لق شدگی می گردد.

این مطلب که ضعیف ترین جزو سیستم پیچ اتصال دهنده اباتمنت به ایمپلنت می باشد، خود نکته ای مثبت است چرا که در صورت وارد شدن فشار بیش از حد یا طراحی اکلوژن نامناسب، به جای آسیب دیدن بدنه ایمپلنت یا استخوان اطراف آن ابتدا پیچ شل می شود و این شل شدگی یک زنگ خطر خواهد بود که در صورت تکرار وقوع آن باید به دنبال علت بگردیم و فشار اضافی را کم یا حذف کنیم.

  • شکستگی بدنه ایمپلنت : نهایت دشواری مکانیکی که ممکن است رخ دهد بروز شکستگی در خود ایمپلنت می باشد، چرا که باعث شکست کلی درمان خواهد بود. علاوه بر آن، خارج کردن یک ایمپلنت شکسته کار ساده ای نیست و اغلب همراه با از بین رفتن استخوان اطراف آن خواهد بود که جاگذاری یک ایمپلنت جدید را نیز با دشواری هایی همراه می سازد. سه دلیل عمده برای وقوع این شکستگی ذکر شده است: طراحی و مواد نامناسب، عدم رعایت اصل تطابق (Passive fitness)  و وجود نیروهای بیش از حدی همانند آنچه در بیماران با سابقه براکسیزم ایجاد می شود. استفاده از تعداد بیشتر ایمپلنت، کاربرد انواع قطورتر، طرح پروتز متحرک به جای ثابت، خارج کردن پروتز در هنگام استراحت، استفاده از محافظ شبانه (Night guard) از جمله راهکارهای کاهش این نوع از دشواری ها است.

ایمپلنتنمایی از فیکسچر شکسته شده بعلت طرح درمان غلط پروتزی

 

ایمپلنت

هماتوم کف دهان پس از جراحی ایمپلنت

ایمپلنت

موردی از آسیب مستقیم فیکسچر به عصب آلوئول تحتانی

 

دکتر علیرضا جهانگیرنیا
متخصص جراحی دهان و فک و صورت
فلوشیپ جراحی های پیشرفته سینوس های پارانازال
فلوشیپ لیزر از دانشگاه آخن آلمان
Master ایمپلنت های دندانی از نیوجرسی امریکا

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *