شهریور ۶, ۱۳۹۵ admin1 0دیدگاه

تسکین درد دندان و به دنبال آن تامین رفاه و راحتی بیماران، از جمله اهداف اصلی در دندانپزشکی محسوب می شود. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی برای میلیون ها نفر از بیماران مزایای ضد دردی و ضد التهابی فراوانی دارند. این داروها به طور گسترده برای درمان طیف گسترده ای از شرایط پاتوفیزیولوژیک استفاده می شوند و با توجه به اثری که در کاهش درد خفیف تا متوسط دارند، تجویز آنها در مطب دندانپزشکی بسیار رایج است.

Vane برای اولین بار کشف کرد که آسپیرین و داروهای مرتبط با آن از طریق مهار بیوسنتز پروستاگلاندین اثر خود را برجای می گذارند. اثرات فارماکولوژیک اصلی NSAID ها را باید به توانایی آنها را برای مهار فعالیت PG با مسدود کردن فعالیت هر دو مسیر سیکلواکسیژناز ۱ (COX- 1) و COX-2 نسبت داد. اگرچه NSAID ها به رفع درد و علایم بیمار کمک می کنند اما می توانند همراه عوارض قابل توجهی نیز باشند. قابل توجه ترین عارضه جانبی، سمیت دستگاه گوارش فوقانی (GI) است. وضعیت قلبی عروقی یک نگرانی عمده در مصرف این داروها محسوب می شود؛ بنابراین، دندانپزشکان باید با در نظر گرفتن سابقه پزشکی و میزان بی دردی مورد نیاز برای هر فرد، خطرها و مزایای هر دارو را ارزیابی نمایند. برای کاهش یا جلوگیری از عوارض این داروها، NSAID ها باید در دوزها و مدت زمان مناسب تجویز شوند. در این مقاله مکانیسم های عمل، کاربردهای درمانی و عوارض جانبی بالقوه در ارتباط با استفاده از NSAID ها در اعمال دندان پزشکی مورد بحث قرار می گیرد.

مکانیسم عمل:

NSAID ها به عنوان مهار کننده های غیر انتخابی بافت COX که دو زیر گروه شناخته شده دارد عمل می کنند: COX-1 و COX-2. سیکلواکسیژناز تشکیل پروستاگلاندین ها (PGs) و ترومبوکسان (TXA2) را کاتالیز می کند.COX-1 در بافت های مختلف بیان می شود، در حالی که COX-2 عمدتا در کلیه و سیستم عصبی مرکزی یافت می شود.

NSAID های سنتی و یا غیرانتخابی رایج هر دو مسیر COX-1 و COX-2 را مهار می کنند ولی عوارض جدی گوارشی در استفاده دراز مدت از آنها گزارش شده است. این مساله باعث توسعه NSAID های انتخابی مسیر COX-2 یا همان گروه ” coxibs” شامل (rofecoxib, celecoxib, valdecoxib) شده است. این دسته ایمنی گوارشی بهتری فراهم می کنند. این گروه موجب مهار پروستاسایکلین می شوند ولی چنین اثری برروی TXA2 که یک مدیاتور تنگ کننده عروق و proaggregator است ندارند؛ بنابراین ممکن است موجب افزایش ریسک حمله قلبی و سکته شوند.

اثرات ضد دردی و کاربردهای درمانی NSAID ها در درمانهای دندانپزشکی و جراحی:

معرفی NSAID ها به رویکرد بالینی به صورت چشمگیری موجب بهبود مدیریت درد در دندانپزشکی شده است. داروهای موجود برای مدیریت درد متعلق به دو گروه عمده هستند: مسکن غیر مخدر شامل NSAID ها و استامینوفن و مخدرها (اپیوئیدها). بر خلاف ضد درد های مخدر، NSAID ها نسبت به بی دردی دارای اثر سقفی یا همان ceiling effect هستند و نیز فاقد tolerance و یا وابستگی جسمی بوده و دارای هر دو عملکرد ضد التهابی و ضد درد می باشند.

NSAID ها، درمان اصلی درد حاد دندان هستند. آنها همچنین در درمان درد مزمن orofacial، بعنوان یک مکمل در درمان بیماری پریودنتال؛ برای به حداقل رساندن ادم بعد از عمل، درد اندودنتیک و استخوان درد ناشی از سرطان دهان کاربرد دارند.

Ibuprofen امروزه گزینه اول NSAID های غیر انتخابی است و بعنوان استاندارد طلایی در ارزیابی عوامل ضد درد جدید مورد استفاده قرار می گیرد. NSAID های غیرانتخابی کوتاه اثر (۶-۴ ساعت و ۸-۶ ساعت) برای درمان درد حاد دندان با عوارض جانبی گوارشی کمتر زمانی که در یک دوره کوتاه مدت استفاده شوند مناسب تر هستند.

ملاحظات تجویز NSAID ها:

  • NSAID هابه عنوانگزینه اول انتخابیبرای مدیریتدرد خفیفتا متوسطدندان و درد بعد از جراحیدرنظر گرفته می شوند.
  • این داروها در صورتی که در دوزهایمناسبقبل ازسنتزPGsدر محلالتهابتجویزشوند، یعنی ظرف دو ساعت اول بعد از آسیب، اثربخش ترند؛ بنابراین، پزشکان باید یک دوز بارگیریاولیه ماننددوبرابر دوز نگهدارنده که اجازه خواهد داد دارو با سرعت بیشتری به سطوح درمانی خود برسد رادر نظر بگیرید.
  • در مورد درد بعد از جراحی، NSAID ها بر خلاف اصل رایج ” تجویز در صورت لزوم” به صورت منظم برای ۲-۱ روز اول بعد از جراحی تجویز می شوند، مثلا هر ۴ ساعت. بعد از گذشت این دوره، داروها می توانند در صورت نیاز و لزوم مورد استفاده قرار بگیرند.
  • یکی ازمحدودیت هایNSAID هااین است که آنها دارای یک اثرسقفی (Ceiling effect) هستند. در نتیجه، پس از اینکه به سقفضد دردی خود رسیدند، افزایش دردوز آنها تنها موجب افزایش عوارض جانبیبدون دستیابی بهبی دردیاضافیمی شوند. با این حال،می توانبا اضافه کردنداروهایبا اثر سینرژیسم، برای مثال، اضافه کردناستامینوفنبهایبوپروفن یا استامینوفنبهدیکلوفناکبر این مشکل غلبه کرد.
  • اگر چهNSAID هامسکنموثری هستند، در زمان درد nociceptive درحد متوسط تا شدید، ممکن است بی دردی مضاعف با افزودنضد دردهای مخدر(هیدروکودون، اکسی کدون) باNSAID موردنیاز باشد. درمان ترکیبیدارای مزایای استفاده ازخواصضد التهابیNSAID هاو کاهشاثرات نامطلوبالقاء شده توسط دارو می باشد.

NSAID ها و اختلالات گیجگاهی فکی:

استفاده کوتاه مدت از NSAID های خوراکی (ناپروکسن، ایبوپروفن) و NSAID های موضعی، مانند ایبوبروفن و دیکلوفناک، ممکن است موجب تسکین موقت درد و ناراحتی فکی در بیماران مبتلا به TMDs شود. NSAID هایی مانند کتوپروفن، ایبوپروفن و پیروکسیکام را می توان بصورت کرم ترانس درمال برای استفاده بر روی پوست عضله و مفصل دردناک به کار برد. تحقیقات نشان داده است که ترکیبی از NSAID ها و تمرینات فیزیکی به مدت ۴ هفته به عنوان درمان اولیه در جابجایی دیسک بدون reduction و بدون تغییرات استخوانی مفید و موثر است.

NSAID ها و درد سرطان دهان:

به نظر می رسد پروستاگلاندین ها بویژه نوع E 2، نقش مهمی در پاتوژنز سرطان دارند. تصور می شود بیان بیش از حد COX-2 از طریق تحریک تکثیر سلول، مهار آپوپتوز و افزایش رگزایی با ایجاد سرطان در ارتباط است؛ بنابراین، NSAID های غیرانتخابی و مهارکننده های انتخابی COX-2 ممکن است با کاهش تکثیر سلولی و القاء آپوپتوز از ایجاد سرطان جلوگیری کنند. از دیرباز، NSAID ها در ترکیب با ضد دردهای مخدر برای مهار درد خفیف تا متوسط در درمان سرطان دهان کاربرد دارند.

عوارض جانبی NSAID ها:

  • اختلالات دستگاه گوارش:

ارتباط بین آسیب مخاط معده و NSAID ها به خوبی شناخته شده است. شایعترین عوارض گوارشی گزارش شده بدنبال مصرف NSAID ها شامل سوء هاضمه، اسهال و درد شکم می باشد. افزایش سن، استرس، عفونت هلیکوباکترپیلوری، سیگار کشیدن، مصرف الکل و سابقه زخم از جمله عوامل مستعد کننده گاستروپاتی القاء شده توسط این داروها هستند. دو مکانیسم اصلی این آسیب شامل آسیب مستقیم از طریق اثرات محرک موضعی و آسیب غیر مستقیم از طریق مهار سیستمیک سنتز PG است.

در مقابل، مهار کننده های انتخابی COX-2، با کاهش خطرات GI فرصت را برای درمان بی خطر و موثر بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به عوارض دستگاه گوارش می باشند فراهم می کند.

  • عوارض جانبی قلبی عروقی:

با توجه به تحقیقات انجام گرفته اخیر که نشان دهنده افزایش خطرات CV با تمام NSAID های غیرانتخابی و مهارکننده های انتخابی COX-2 می باشد (به جز ناپروکسن نشان ۱۰۰۰ میلی گرم در روزو ایبوپروفن با دوز کم ۱۲۰۰ میلی گرم در روز)، ایمنی قلبی عروقی حین مصرف NSAID ها به یک چالش بحث برانگیر مبدل شده است. آزمایشات بالینی نشان داده اند که ایبوپروفن و ناپروکسن ممکن است اثرات ضد پلاکتی آسپرین با دوز پایین را که برای پیشگیری از سکته قلبی و سایر بیماری های CV استفاده می شود کاهش دهند.

عوارض قلبی عروقی با مهارکننده های انتخابی COX-2: به نظر می رسد که PGs نقش مهمی در هموستاز طبیعی قلبی عروقی بعهده دارند. رواج عدم تعادل بین PGI2 و TXA2 ممکن است یک عامل کلیدی در پیدایش یا پیشرفت ایسکمی میوکارد باشد. مهار کننده های انتخابی COX-2 جایگزین قابل قبولی برای آسپرین در بیمارانی نیازمند درمان ضد پلاکتی برای محافظت قلبی هستند نمی باشند چون این داروها تولید TXA2 را مهار نمی کنند. در پاسخ به یافته های افزایش خطر حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی، rofecoxib در سپتامبر سال ۲۰۰۴ از بازار جمع آوری شد، valdecoxib در آوریل ۲۰۰۵ خارج شد و یک هشدار جدی برای celecoxib تعیین شد.

  • سمیت کبدی:

سمیت کبدی NSAID ها نزدیک به ۷۰ سال پیش شناسایی شد که منجر به خروج چند مورد از آنها از استفاده بالینی شد. دو الگوی بالینی اصلی سمیت کبدی از NSAID ها وجود دارد: الگوی اول هپاتیت حاد با زردی، تب، تهوع و افزایش سطح ترانس آمیناز و گاهی اوقات ائوزینوفیلیا می باشد. الگوی دیگر شامل ویژگی های سرولوژیک و هیستولوژیک هپاتیت فعال مزمن است.

گزارش شده است که NSAID های غیرانتخابی شامل دیکلوفناک، سولینداک و آسپرین ارتباط بیشتری با سمیت کبدی دارند. مهار کننده های انتخابی جدیدتر COX-2 مثل سلکوکسیب و nimesulide نیز با سمیت کبدی در ارتباط هستند. هر چند گفته می شود سلکوکسیب پتانسیل سمیت کبدی کمتری دارد. بیماران با سمیت کبدی القاء شده توسط دارو باید بصورت دایمی از مصرف NSAID ها خودداری کنند. استامینوفن ضد درد انتخابی در این بیماران، حتی در حضور یرقان است.

  • عوارض کلیوی و فشار خون بالا:

استفاده منظم از داروهای غیر استروئیدی خطر اختلالات کلیوی را افزایش می دهد. اختلال حاد عملکرد کلیه در ۰٫۵% تا ۱٪ از بیمارانی که به طور منظم از NSAIDs استفاده می کنند رخ می دهد. تقریبا تمام NSAID ها موجب افزایش فشار خون در افراد سالم و مبتلا به فشار خون می شوند و همچنین می توانند اثرات ضد فشار خون دیورتیک ها و مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین را کاهش دهند.

  • عوارض جانبی پوستی:

استفاده مزمن از NSAID ها می تواند منجر به واکنش های جانبی پوستی مختلفی شود. حساسیت به نور یک عارضه جانبی معمولا نادیده گرفته شده مرتبط با benaxoprofen، پیروکسیکام، دیکلوفناک و بنزیدامین است. در میان NSAID هایی که در حال حاضر به بازار عرضه شده، به نظر میرسد که پیروکسیکام بیشترین ارتباط را با عوارض جانبی جدی، مانند سندرم استیونس جانسون (SJS) و نکرولیزسمی اپیدرمال (TEN) که می تواند سلامت دهان و دندان بیماران را تحت تاثیر قرار دهد داشته باشد؛ بنابراین، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید از علائم و نشانه های SJS و TEN آگاه باشند.

  • استفاده از NSAID در دوران بارداری:

حذف منبع درد با استفاده از بی حسی موضعی بهترین مدیریت درد دندان در دوران بارداری است. اکثر NSAID ها در رده C (داروهایی که می توانند قبل از هفته ۳۰ بارداری استفاده شوند) و رده D (داروهایی که می توانند با شروع در هفته ۳۰ حاملگی مورد استفاده قرار گیرند.) جای دارند.

استامینوفن در دوزهای مناسب (حداکثر دوز مجاز ۴۰۰۰ میلی گرم در روز) ایمن در نظر گرفته می شود و به خوبی در تمام مراحل بارداری تحمل می شود؛ با این حال، با توجه به خطر آسیب کلیوی یا سمیت کبدی با مصرف بیش از حد آن، توصیه می شود که تا حد امکان از مصرف آن اجتناب شود.

رایجترین تداخلات دارویی نامطلوب با NSAID ها در دندانپزشکی:

  • تداخلات دارویی بااستفاده ازNSAID هابه خوبی مستندشده است.
  • استفاده همزمان ازNSAID هاو کورتیکواستروئیدهامی تواند خطرخونریزی گوارشیرا که یکنگرانی بالقوهبرای دندانپزشکان، به خصوص با استفادهطولانی مدتاز این داروهاست،افزایش دهد.
  • شواهد کافیدر حمایتاز وقوعتداخلات دارویی میانNSAID ها، داروهای ضدفشارخون و دیورتیک وجود دارد.
  • آسپیرین با دوزبالا،مفنامیک اسید و کتوپروفن موجب افزایش اثراتhypoprothrombinemiaوارفاریناز طریقجابجا نمودن آن از محل اتصال بهپروتئین می شوند.
  • مصرف همزمانNSAIDs ومهارکننده های بازجذب سروتونینممکن است سمیتو خونریزیGIرا القا کند.

نتیجه گیری:

NSAID ها همچنان انتخاب مناسب برای مدیریت درد حاد و مزمن در دندانپزشکی هستند، اما استفاده از آنها به دلیل تمایل به ایجاد عوراض گوارشی و دیگر عوارض جانبی محدود شده است. NSAID ها زمانی که مزایا و خطراتشان به دقت ارزیابی شده و بیماران به صورت مناسب آموزش و نظارت شوند عموما بی خطر و موثر هستند.

دکتر علیرضا جهانگیرنیا

متخصص جراحی دهان و فک و صورت

فلوشیپ جراحی های پیشرفته سینوسهای پارانازال از دانشگاه تولوز فرانسه

فلوشیپ لیزر از دانشگاه آخن آلمان

دکتر سینا قانعان

رزیدنت جراحی دهان و فک و صورت

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *